Triple-S Vida está comprometida a manejar su negocio conforme a los más altos estándares éticos y de una manera transparente con sus asegurados, otras compañías de seguro y sus reguladores. Triple-S Vida hará todo esfuerzo posible para combatir el fraude de seguros mediante la prevención, detección y denuncia a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS) y otras agencias reguladoras.
La política Anti-Fraude de Triple-S Vida pretende apoyar el compromiso de la Entidad de proteger sus ingresos, activos y reputación, ratificar la responsabilidad de presentar información financiera veraz y educar a sus afiliados respecto a la posición de la Compañía de no tolerar la ocurrencia de fraude. La política también aspira a mantener los precios de nuestros productos de seguro en niveles razonables en compromiso con la seguridad de nuestros asegurados.
Nuestra empresa ha adoptado políticas para regular la conducta de empleados a través del Departamento de Recursos Humanos. Además, cuenta con una infraestructura para monitorear, detectar, prevenir, investigar e informar aquellas actividades realizadas por productores, miembros de la industria de seguros, asegurados, reclamantes y cualquier otra persona que, de alguna u otra forma, participe en una actividad de las que la ley define como fraude de seguros.
La Compañía ha designado una Unidad de Investigaciones Especiales Anti-Fraude (UIE) con el propósito de contar con un cuerpo responsable de implementar un programa anti-fraude que se extienda a todos los niveles de la entidad. La UIE tiene la responsabilidad de evaluar los riesgos de fraude de la entidad y sugerir medidas para la prevención y detección del mismo. Además, la Unidad es responsable de investigar cualquier situación sospechosa de fraude y de actuar conforme a los resultados de dicha investigación. En general, el proceso fluye desde las diferentes áreas susceptibles al fraude, donde se identifican los casos y se reportan a la UIE para su análisis, investigación y resolución. La UIE determinará la viabilidad de referir el caso a la Oficina Anti-fraude del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS). Una vez el caso sea revisado en la OCS, éstos actuarán según están facultados por ley a iniciar y conducir investigaciones, acudir al Tribunal en coordinación con el Departamento de Justicia y la Policía de Puerto Rico e intercambiar información de individuos y entidades en los cuales medie una querella relacionada a un acto o sospecha de acto fraudulento.
La UIE mantendrá informado al Presidente de la Empresa y éste a su vez mantendrá informada a la Junta de Directores sobre delitos cometidos o actos fraudulentos. La Junta de Directores se reserva el derecho a cambiar y/o modificar el Plan Anti-fraude de Triple-S Vida, en cualquier momento.
TIPOS DE FRAUDE Y CONTROLES INTERNOS:
Los actos fraudulentos en aseguradoras se pueden clasificar en 2 categorías. A saber: fraude interno y fraude de seguros (fraude de reclamaciones). El fraude interno a su vez se divide en las siguientes tres categorías: apropiación ilegal de activos, información financiera fraudulenta y corrupción.
Fraude envuelve cualquier acto de decepción, extorsión, falsificación, soborno, robo, apropiación de activos, representación falsa, conspiración, corrupción, confabulación, desfalco o encubrimiento de un hecho material hecho intencionalmente con la intención de engañar y obtener ventaja personal.
FRAUDE INTERNO:
En los casos en que el fraude surja como consecuencia o provocación de parte de un empleado regular o temporero de la empresa, se investigará en conjunto con la División de Recursos Humanos. Esta última tiene la responsabilidad de desarrollar e instrumentar las políticas y procedimientos relacionados a la conducta del personal; orientar a los empleados sobre las normas de la corporación y la aplicación imparcial y uniforme de las mismas.
El Gerente del Departamento de Recursos Humanos, investigará los casos y los documentará con toda la información pertinente. Recursos Humanos recomendará las medidas disciplinarias, que la Empresa debe tomar contra un empleado por violaciones cometidas. La acción tomada servirá para orientar a otros recursos de las implicaciones de cometer actos fraudulentos en la Empresa.
Otro control identificado para detectar fraude interno es a través de la Unidad de Seguridad de Informática del Grupo Triple-S. La persona que de alguna manera viole las políticas corporativas para la utilización de los sistemas electrónicos de información y procesamiento de información clasificada como confidencial y de uso interno, será sometida a acciones disciplinarias y legales. Estos casos serán referidos a la División de Recursos Humanos. La División de Auditoría Interna intervendrá en aquellos casos que así lo requieran.
Nuestra Empresa ha robustecido los controles internos, procesos, mecanismos financieros y ha redefinido las responsabilidades de sus departamentos para administrar y operar nuestro negocio de manera más eficiente. Estos mecanismos buscan minimizar el impacto de cualquier acto fraudulento y como principal objetivo está el poder prevenir y detectar cualquier indicio de fraude.
Además, cuenta con unidades dedicadas a velar por los controles financieros como lo es el Departamento de Auditoría Interna, el cual responde directamente a la Junta de Directores. Por otro lado, nuestra Empresa, al ser parte del Grupo Corporativo Triple-S, viene obligada a cumplir con la ley federal conocida como Sarbanes Oxley Act y es regulada por el Securities and Exchange Commission (SEC). Informamos trimestralmente certificaciones sobre nuestras operaciones y transacciones financieras.
Triple-S Vida, cuenta con niveles de aprobación avalados por la Junta de Directores y cumple con los principios de contabilidad generalmente aceptados de manera práctica y ética. Por otro lado, anualmente somos evaluados por la firma AM Best Company con el propósito de determinar nuestra solidez financiera.
FRAUDE DE SEGUROS:
Se considera fraude en seguros ciertas acciones y omisiones hechas por un propuesto asegurado, asegurado, agente o proveedor médico con el propósito de obtener beneficios indebidos a través de reclamaciones de seguro. Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presentare información falsa en una solicitud de seguros o que presentare una reclamación fraudulenta para recibir pagos por alegadas pérdidas u otros beneficios, o que presentare una reclamación por una misma pérdida más de una vez habrá cometido fraude.
El fraude de seguros o fraude a través de reclamaciones puede detectarse preventivamente mediante la identificación de indicadores generales de fraude o sospechas de actos fraudulentos según la línea de negocio. La mayor exposición de nuestra empresa a casos de fraude la podemos experimentar a través de reclamaciones de beneficios en cubiertas de seguro vida, incapacidad, accidentes y seguro de cáncer y productos financieros como el de crédito y anualidades.
Analistas de Reclamaciones: Este recurso interno se dedica principalmente a evaluar todas las solicitudes de pago de beneficios de todas las líneas de seguros que manejamos. Estos empleados cuentan con vasta experiencia en el área de adjudicación de beneficios de seguros y están orientados a la evaluación exhaustiva de cada caso según los méritos del mismo. Tienen las herramientas para detectar si una solicitud de seguro es fidedigna o por otro lado, si es fraudulenta. Si ocurriese lo segundo, el caso sería evaluado entre la Unidad de Investigaciones Especiales Antifraude y reportado a la Oficina del Comisionado de Seguros.
Unidad de Manejo Clínico: Unidad compuesta por 2 médicos consultores, una enfermera graduada y personal administrativo responsable de evaluar las reclamaciones de incapacidad para certificar la autenticidad de los diagnósticos y tratamientos que dan lugar a la reclamación.
Unidad de Auditores MDO: Grupo de auditores responsables de prevenir y detectar el fraude en la línea de negocios MDO mediante el monitoreo continuo a través de auditorías a los agentes de seguro y otros partes que reflejen situaciones sospechosas de fraude.
Auditoría Interna: Recurso del Grupo Triple-S que provee apoyo a las distintas subsidiarias del grupo efectuando intervenciones en varios ciclos durante el año para revisar las ejecutorias del Departamento de Reclamaciones y otros departamentos.
ALGUNOS INDICADORES DE FRAUDE DEL SEGURO:
Descubrir información falsa o engañosa en la solicitud o reclamación.
Cliente reacio a utilizar el correo para proveer información.
El asegurado verifica la existencia y términos de la cubierta justo antes de presentar la reclamación.
Aumentos en cubierta antes de reportar la pérdida.
La pérdida ocurrió durante el período de contestabilidad de la póliza, justo antes de la expiración de la póliza o justo después de cumplido el periodo de contestabilidad.
Cliente está sobre asegurado y no divulga otras cubiertas.
El asegurado está dispuesto a negociar el beneficio por una cantidad menor a la cual hubiese tenido derecho para evitar se le solicite documentación adicional o para acelerar el pago de la reclamación.
Cliente está excesivamente familiarizado con el proceso de reclamaciones.
Vasto historial de reclamaciones previas, particularmente cuando no son divulgadas.
Evasivo al contestar preguntas y reacio a proveer documentación.
El asegurado provee información vaga o provee demasiada información.
El asegurado o beneficiario confronta problemas financieros.
Documentos con alteraciones, que no concuerdan con la solicitud o que no parecen genuinos.
Recibos, facturas y otros reportes no son sometidos en papel timbrado.
El asegurado no reside ni trabaja en el área donde solicitó cubierta de seguro.
Reacio a asistir a reuniones para proveer detalles de la pérdida.
Se niega a firmar una autorización para obtener información de proveedores médicos.
La muerte ocurre fuera del país y la prueba de muerte es sospechosa.
Descripciones del accidente o enfermedad conflictivas y los diagnósticos no son definitivos.
Llamadas anónimas para obtener detalles de una reclamación pendiente.
Reclamante solicita recoger personalmente el cheque en lugar de recibir por correo.
Difícil identificación de los asegurados o cuerpo del asegurado incompleto.
Ocupación del asegurado distinta a la informada en su solicitud.
Beneficiario está implicado en un crimen.
Causa real de la muerte es desconocida.
Informes médicos poco concluyentes y faltos de información relevante.
La muerte ocurrió durante la comisión de un crimen.
Algún indicador de lavado de dinero.
PRODUCTOS CUBIERTOS POR LA LEY PATRIOTICA:
Actualmente nuestra Empresa cuenta con productos con elementos de acumulación de valores tales como las anualidades y ciertas pólizas de seguros de vida permanente. Estos productos están regulados contra fraudes de lavado de dinero a través del US Patriot Act.
Como regla general, cualquier cantidad de dinero en efectivo que exceda la suma de $10,000 debe ser informada al Departamento del Tesoro. Además, al observar cualquier indicador de lavado de dinero, se conducirá una investigación que podría concluir en el reporte de dicho evento a la Red de Enjuiciamiento de Crímenes Financieros, FinCEN, por sus siglas en inglés.
EDUCACION Y ADIESTRAMIENTO:
Triple-S Vida, entiende que la educación y adiestramiento de todos sus recursos actuales y los nuevos que lleguen a la empresa son de suma importancia. Todo empleado pasará por un proceso de adiestramiento a través del Oficial de Cumplimiento. Se ofrecerá un módulo que los orientará sobre la Ley Anti-fraude. Se pasará juicio sobre lo aprendido mediante una prueba de conceptos generales.
Otras actividades que se llevan a cabo son:
Solicitudes de seguro
Solicitudes de beneficios
Divulgación en recepción
- Información a través del Intra-Net y página WEB
- Información en boletines informativos
- Comunicados a productores
- Línea de confidencias
FUNCIONES DEL SIU:
La Unidad de Investigaciones Especiales de Triple-S Vida (SIU) es responsable de mantener comunicación con la Oficina Anti-fraude de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) para conocer las estrategias de la Unidad Anti-fraude de la OCS y para reportar casos sospechosos.
Deberá mantener y dar seguimiento a los procesos conducentes a detectar el fraude, principalmente en las áreas determinadas en este plan.
Dará seguimiento a los procesos de educación y detección temprana como también informará los casos que surjan al Presidente de la Empresa.
La Unidad manejará todos los asuntos de fraude y mantendrá al Presidente informado de los hallazgos e intervenciones que surjan. La Unidad responde directamente a la Oficina del Presidente de Triple-S Vida.
Este Plan Anti-fraude adoptará cualquier enmienda de ley que se realice posterior a la Ley Número 18 del 8 de enero de 2004 o mediante reglamento, carta circular o normativa de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico con el propósito de mantener el Plan actualizado.
Los eventos sospechosos de fraude serán reportados a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Todo caso que se vaya a referir a la Oficina del Comisionado del Seguro debe contener como mínimo lo siguiente:
Nombre completo, dirección, número de contrato de la persona señalada en el fraude. Tipo de póliza. Descripción del acto o actos fraudulentos, incluyendo fechas. Documentos, declaraciones juradas, documentos de transacción o gráficas que describan el esquema de fraude.
Política Contra Lavado de Dinero