Preguntas sobre Seguros de Incapacidad No Ocupacional
¿Qué es SINOT?
SINOT se refiere a la ley de Seguro de Incapacidad No Ocupacional Temporal (Ley 139). La misma dispone el pago de beneficios para trabajadores asegurados que sufran la pérdida de salarios como consecuencia de una lesión o enfermedad, que no esté relacionada con su trabajo ni con accidente automovilístico, sujeto a todas las condiciones, limitaciones y disposiciones de esta Ley.
¿A qué trabajadores asegura?
A todos, incluso a los trabajadores agrícolas. Es voluntario para los empleados del gobierno: municipal, estatal, federal y de instituciones sin fines de lucro.
¿Quién tiene derecho al beneficio de SINOT?
Todo trabajador asegurado que haya recibido salarios de por lo menos $150.00 en empleo cubierto durante su año básico. Su año básico será los primeros (4) cuatro de los últimos (5) cinco trimestres naturales consecutivos que inmediatamente preceden a la fecha de radicación de la solicitud de beneficios.
¿Cómo se solicitan estos beneficios?
Mediante la Solicitud de Beneficios por Incapacidad No Ocupacional. Formulario PR SI. Toda solicitud se tramitará por medio de su Oficina de Personal y será dirigida a: Triple-S Vida.
¿Qué requisitos debe cumplir un trabajador para ser elegible?
A. Estar incapacitado para trabajar debido a enfermedad o lesión que no esté relacionada con el empleo ni con un accidente de automóvil.
B. Estar en tratamiento con un médico o quiropráctico debidamente autorizado.
C. Haber recibido salarios de por lo menos $150 en un empleo asegurado durante su año básico.
¿Cuál es el término de tiempo para radicar reclamación por Incapacidad?
El reclamante debe radicar su solicitud de beneficios durante los tres meses siguientes al comienzo de su incapacidad. La solicitud debe hacerse en el formulario diseñado y distribuido por Triple-S Vida.
¿Qué tiempo tiene para radicar su reclamación?
Tres meses a partir del comienzo de la incapacidad.
¿Cuándo comienzan los beneficios?
El beneficio de SINOT tiene un período de espera de 7 días. El pago de beneficio comenzará el octavo día de incapacidad, a menos que el trabajador (reclamante) sea hospitalizado en los primeros siete días por recomendación médica o de un tribunal. En este caso se comienza a compensar desde el primer día de hospitalización.
¿Cuál es el período de tiempo y cantidad a la cual tengo derecho para recibir beneficios por SINOT?
La Ley establece beneficios semanales entre $12.00 y $113.00, para trabajadores que no sean de la industria agrícola. Para trabajadores agrícolas los beneficios varían de $12.00 a $55.00 por semana. Este beneficio podrá recibirse por un término de 26 semanas, siempre y cuando tenga evidencia médica que sustenta la incapacidad.
Beneficio por Muerte (SINOT) provee beneficios por Muerte hasta $4,000.00. Este beneficio se pagará a los dependientes del trabajador asegurado.
El reclamante deberá someter evidencia de la dependencia, mediante solicitud y documentos solicitados. Los mismos se envían al Depto. del Trabajo, y ellos determinan quiénes eran dependientes del trabajador asegurado.
¿Cuál es el término para radicar la reclamación por Muerte?
Los dependientes del trabajador fallecido deberán establecer su reclamación dentro del período de seis (6) meses siguientes a la muerte del trabajador asegurado. Si existiera causa justificada, el Director del Depto. del Trabajo podrá extender el período de la reclamación. No obstante, ninguna reclamación radicada después de transcurrido un año a partir de la fecha de la muerte del trabajador será considerada con derecho a beneficios por el Director o el Secretario.
Documentos Requeridos para Radicar reclamación por Muerte
Solicitud por Muerte
Solicitud para el Pago de Beneficios a Personas Dependientes
Guía para Determinar Dependencia
Certificado de Defunción
Certificado de Nacimiento (Asegurado)
Certificado de Nacimiento (Hijos menores de 18 años)
Certificación de Estudiantes (Hijos mayores de 18 años)
Certificado de Matrimonio
Sentencia de Divorcio
Declaraciones Juradas (Vecinos y Amigos)
Querella de la Policía (si fue muerte accidental)
¿Cuáles son los beneficios por Desmembramiento?
| Pérdida total y permanente de la vista por ambos ojos |
$4,000.00 |
| Pérdida de ambos pies desde o sobre el tobillo |
$4,000.00 |
| Pérdida de ambos brazos desde o sobre la muñeca |
$4,000.00 |
| Pérdida de un brazo y una pierna |
$4,000.00 |
| Pérdida de un brazo desde o sobre la muñeca |
$3,000.00 |
| Pérdida de una pierna desde o sobre el tobillo |
$3,000.00 |
| Pérdida de una mano o un pie |
$2,500.00 |
| Pérdida total y permanente de la vista por un ojo |
$2,500.00 |
| Pérdida de por lo menos tres dedos de la mano o del pie |
$2,000.00 |
¿Se pueden reclamar beneficios por incapacidad causado por el embarazo?
Sí, una trabajadora puede recibir beneficios por el período que se encuentre incapacitada para trabajar debido a una condición relacionada con el embarazo, el parto o un aborto.
¿Es elegible para recibir los beneficios por incapacidad una persona que se haya lesionado mientras cometía un delito?
No será elegible aquel que se lesione intencionalmente o al cometer un acto ilegal.
Duplicidad de Beneficios
La Ley indica que no deberá ocurrir duplicidad de beneficios. No se pagarán beneficios por incapacidad con respecto a cualquier semana durante la cual el trabajador asegurado reciba cualquier otro tipo de beneficio, por ejemplo: Desempleo, Fondo del Seguro del Estado, Licencias pagadas por el patrono (Vacaciones, Enfermedad, etc.).
¿Puede reclamar los beneficios un trabajador que se incapacite mientras está recibiendo seguro por desempleo?
Sí. Durante el período en que esté incapacitado, pero tendrá que descontinuar la reclamación del seguro por desempleo. El trabajador no podrá recibir ambos beneficios al mismo tiempo. Cuando se recupere de su incapacidad, podrá renovar la reclamación del seguro por desempleo.
¿Puede reclamar beneficios a SINOT un trabajador que está recibiendo la pensión de retiro de seguro social y se incapacita?
Sí. Durante el período en que se esté incapacitado, pero tendrá que descontinuar la reclamación del Seguro por Desempleo. El trabajador no podrá recibir ambos beneficios al mismo tiempo. Cuando se recupere de su incapacidad, podrá renovar la reclamación del Seguro por Desempleo.
¿Puede recibir beneficios de SINOT un trabajador si tiene una reclamación radicada en el Fondo del Seguro del Estado?
Sí. Un trabajador podrá recibir beneficios por la Ley 139 de 1968 si tiene una reclamación radicada en el FSE y la misma está pendiente a la desición en dicha agencia para determinar su relación con el empleo o su compensabilidad.
¿Puede recibir beneficios una persona que durante cualquier período de incapacidad preste algún servicio?
No, ninguna persona será elegible para recibir beneficios por incapacidad durante cualquier día en que trabaje, con paga o sin ella.
¿Qué otras limitaciones impiden que un trabajador sea elegible para recibir los beneficios por incapacidad?
A. El trabajador puede ser inelegible para recibir los beneficios por incapacidad si recibe otros beneficios por cualquier ley de incapacidad temporal; o beneficios por enfermedad, Seguro Social por incapacidad, compensación por accidentes del trabajo o pensión de veterano.
B. Si recibe ingresos del patrono por concepto de licencia por enfermedad, vacaciones regulares, días feriados, maternidad, pago voluntario, etc.
¿Tiene derecho el trabajador a apelar cualquier determinación con la cual no esté conforme?
Sí. El reclamante puede apelar a un árbitro de Negociado de Seguridad de Empleo. Si éste confirma la determinación anterior, entonces, puede apelar al Secretario del Trabajo.
¿Está el patrono obligado a reservar el empleo que desempeñaba el trabajador al momento de su incapacidad y reinstalarlo en el mismo?
Sí. Hasta doce (12) meses desde el comienzo de la incapacidad y sujeto a ciertas condiciones que establece la ley. Si el patrono no cumpliera con esta disposición, estará obligado a pagar al trabajador o a sus beneficiarios el salario que dicho trabajador hubiera devengado de haber sido reinstalado, además de responder por los daños y perjuicios que le hubiere ocasionado.
AVISO IMPORTANTE A LOS PATRONOS
Desde el 1ro de enero de 1982, los beneficios del SINOT están sujetos a la contribución impuesta por la Ley del Seguro Social (FICA). Esto significa que a los beneficios por incapacidad se les deducirá la contribución “FICA”, como establece la Ley Pública 97-123. Triple-S Vida enviará al patrono notificación de los beneficios pagados al trabajador y de la deducción efectuada, a los fines de que pague la aportación patronal correspondiente.
Preguntas Comunes sobre Seguros de Incapacidad a Largo Plazo (LTD)
¿Cuándo se comienza a recibir los pagos?
Luego de aprobarse la reclamación en cuanto se reciba la autorización de pago de parte del comité evaluador.
¿Cuál es el período de espera?
Existen varios períodos de espera, como por ejemplo: 60, 90 o 120 días. El más comúm es de 180 días.
¿Los expedientes médicos ustedes los piden o los tengo que llevar?
Para un proceso de evaluación completo y más rápido deben ser entregados por el reclamante. El comité evaluador podrá solicitar evidencia médica adicional, de ser necesario, directamente a su médico.
¿A qué cantidad de beneficios soy elegible y por cuánto tiempo?
Depende del beneficio que tenga o protección seleccionada en el plan.
¿Puedo regresar a trabajar?
Si. Usted puede interrumpir su período de eliminación al reintegrarse al trabajo. De acuerdo al período de eliminación de la póliza será el término de días que puede regresar a trabajar, en caso de volver a incapacitarse por la misma condición no pierde los días acumulados durante su primer término de la incapacidad. Si durante el périodo que usted está recibiendo el beneficio, se recupera y puede regresar a sus labores, el beneficio aprobado será suspendido. Detalles adicionales de acuerdo a la póliza.
Recibí una carta donde me dice que le dé seguimiento a mis doctores, ¿qué tengo que hacer?
Solamente le solicitamos que se comunique con sus médicos para agilizar el proceso de envío de la información solicitada.
Me solicitaron evidencia de gestión de seguro social, pero yo espero regresar a mi trabajo; ¿qué hago?
Aunque posteriormente regrese a su trabajo es importante poder suministrarnos copia de las gestiones realizadas con la Administración del Seguro Social.
Documentos para radicar una reclamación bajo el beneficio de Incapacidad a Largo Plazo (LTD)
Solicitud de Beneficios por Incapacidad a Largo Plazo (Informe del Empleado, Informe del Patrono, Informe del Médico, Autorización y Divulgación)
Otros Documentos a Completar:
Opciones de Pago para la Incapacidad de Largo Plazo
Formulario sobre Demandas Físicas de la Posición
Historial de Educación, Capacitación y Empleo
Encuesta de Rehabilitación
Estimado de Capacidad Funcional
Cuestionario de Otros Ingresos
Evaluación de Capacidad Funcional
Cuestionario de Recursos
Cuestionario Suplementario de Estatus Mental
Descripción de Funciones
Divulgación de Información del Seguro Social
Convenio sobre los beneficios
Autorización para solicitar información médica
¿Se puede cambiar la Opción de Pago, posterior a la radicación de la reclamación?
Sí, sujeto a evaluación.
¿Qué ajustes aplican al beneficio de LTD?
Deberá informar cualquier ingreso que reciba dentro del período de incapacidad por el cual esté reclamando. (Ej. Seguro Social, SINOT, Bonos, Comisiones, etc...)
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS SOLAMENTE (A.S.O.)
Utilizando el contrato de Servicios Administrativos Solamente, el patrono contrata una firma externa para administrar el programa de seguro de salud y el patrono retiene en su totalidad, el riesgo de financiar dichos beneficios. Las compañías de seguro comercial, como las organizaciones Blue Cross, y otros Administradores (Third Parties Administrators) ofrecen contratos de servicios administrativos solamente a patronos.
Comprando contratos ASO, el patrono se alivia de la responsabilidad de procesar reclamaciones, pero no así de la responsabilidad de desembolsar los beneficios. Para el desembolso de los beneficios, el patrono deposita la cantidad necesaria para pagar reclamaciones en una cuenta bancaria, y el administrador del plan utiliza los fondos de esa cuenta.
Es un arreglo donde la compañía de Seguros acuerda proveer servicios a una entidad autoasegurada, tales como proveer formas de reclamaciones impresas, procesar y auditar las reclamaciones. La compañía de Seguros no asume ningún riesgo de seguro bajo el acuerdo ASO. El propósito de ASO es proveer a nuestros clientes los servicios que ellos quieran y necesiten. Nuestros servicios ASO le permiten a usted escoger las opciones que mejor le acomoden a su compañía.
Algunos de los servicios para los clientes ASO: